Rappels sur la Thyroïde

                                                                          D'après la réunion de FMC avec le Pr CARON,  Déc 2004

L' hypophyse fabrique la TSH
La T4 se dégrade en T3
La T4 donne un aperçu de la profondeur de l'hypothyroidie
Besoins en iode = 100 mcg/j = sécrétion physiologique
3/4 des femmes sont carencées en iode
Le sel de mer n'apporte pas assez d'iode (15 mg/kg) et l'iode diminue avec la chaleur et l'humidité => manger du poisson !!!


HYPOTHYROIDIE
C'est une pathologie du généraliste
Les signes cliniques n'arrivent que quand la TSHus est > 10 ( => en dessous vérifier la T4)

Hypothyroidie frustre
TSHus normale et T4 basse
1/3 évoluera vers l'hypothyroïdie
=> 0,8 à 1 mcg/kg/j de Levothyrox
Après 65 ans : diminuer la dose.
Sujet âgé : ne traiter que si il y a signes d'hypothyroidie (ils n'arrivent qu'après TSHus > 10)

Etiologies
infraclinique : 10% des femmes > 55 ans avec clinique frustre, TSHus élevée, T4L normale
primaire : 0,4% de la population, 1% des sujets âgés et 1 homme pour 4 femmes.
secondaire ou terciaire
   Rares
   T4L abaissé et TSHus normal ou peu élevé
   Atteinte de l'hypophyse ou de l'hypothalamus, hémochromatose, amylose, sarcoïdose, tuberculose.
Iatrogène    : thyroidectomie, prise d'iode 131, lithium, amiodarone, interféron alpha, algues
Auto immune = Hashimoto: le plus fréquent
   Goître hétérogène puis la thyroïde est progressivement détruite, atrophiée, fibrosée => myxoedeme idopathique
   Souvent associé à une autre maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, anémie de Biermer
   Les anticorps anti-TPO (Ac anti peroxydases) et anti-thyroglobuline sont positifs, non corrélés à l'intensité de la maladie. Ce sont de simples marqueurs.
Anomalies congénitales : agénésie ou ectopie recherché au 3° jour de vie (touche 1 NN/3 500)
Femme enceinte : la TSH est physiologiquement abaissée au 1er trimestre.
Insuffisance coronarienne : elle est aggravée par les hormones thyroidiennes
coma myxoedémateux : si hypothyroidie non TT de la femme âgée: déclenché par le froid ou les infections. Le coma est calme, hypothermique avec bradycardie, bradypnée, pauses respiratoires.

Clinique   
signes généraux : Asthénie, prise de poids, frilosité, apnées du sommeil
signes neuro-psy : somnolence, parole lente, téthargie, dépression, neuropathie périph, crampes, sd canal carpien
signes cardio-vasc : bradycardie, élévation de la PA diastolique, athérome coronaire, péricardite
signes dermato : myxoedème,  peau sèche, anomalie des phanères, voix rauque, hypoacousie, dépilation
signes digestifs : constipation, lithiase biliaire
signes biologiques : anémie macrocytaire, hypoNa+, hypercholestérolémie, élévation CPK
± goître

Traitements
Avant de traiter faire 2 TSHus à 1 mois d'intervalle  : le traitement est à vie car le manque de T4 est à vie
... par de la T4 (Levothyroxine)
1)   Levothyrox 1/2 vie de 6 à 7 jours:
Il doit être pris le matin à jeûn , 30 minutes avant le petit déj.
2)   L-Thyroxine Roche (100 mcg ou gouttes à ne pas diluer)

3)   Euthyral (= 100 mcg +  T3)

...ou par de la T3 (Liothyroxine):
Cynomel quand l' hypothyroidie est mal tolérée cliniquement pour normaliser rapidement la fonction thyroidienne

Surveillance d'une hypothyroidie :
TT efficace au bout de 15 jours à 1 mois
Dose de Levothyrox : 1,6 à 2 mcg/kg /j par paliers de 15 jours avec contrôle TSHus à 4 mois puis tous ans
Une TSHus indosable => risque d'ostéoporose
Fer et Calcium sont à prendre à distance du Levothyrox (sinon malabsorption)

Surdosage : nervosité, palpitation, insomnie
Disparition des signes cliniques d'hypothyroïdie dans les 6 mois


BILAN THYROIDIEN
TSHus     0,5 à 0,45 (bientôt 2,5)
T4L        7 à 15
T3L        2 à 6        Le dosage de la T3 n'a d'intérêt que dans la CORDARONE
Inutile de demander les Anticorps, ils ne peuvent être bien interprétés que par des spécialistes
Tyroglobuline n'a d'intérêt que dans la surveillance après chirurgie
Il faut attendre 4 mois après l'instauration de Levothyrox pour refaire une TSHus
car le taux va continuer de baisser pendant 4 mois avant de se stabiliser


HYPERTHYROIDIE
C'est une pathologie du spécialiste car difficile et subtile dans l'interprétation
Biologie :
   Hyperthyroidie frustre        TSHus basse, T4L et T3 normales
   Hyperthyroidie patente        TSHus basse, T4L et/ou T3 élevées
Clinique   
   Asthénie, amaigrissement, appétit conservé, tremblements, thermophobie, hypersudation, fatigue musculaire, accélération du transit, tachycardie ou FA, ± goître ou nodule
Etiologies
   Iatrogène    : lithium, amiodarone, dopamine, levodopa, interféron alpha
   Auto immune : dans le Basedow, la thyroïde est stimulée
   Adénome toxique ou goître multinodulaire toxique : la thyroïde devient autonome ± partiellement
   Causes exceptionnelles : cause familiale, adénome hypophysaire


GROSSESSE
Une grossesse "consomme" deux fois plus d'iode.
Risque de goître. Donc en cours de la grossesse la TSHus double de façon physiologique.
Si TSHus > 2,5 en début de Gg => la patiente sera en hypothyroidie (risque de goître et risque foetal)
=> ajouter LEVOTHYROX à toute grossesse avec TSHus > 2,5
Une hypothyroidie chez la femme enceinte => 9 points de moins de QI chez l'enfant
A traiter à pleine dose d'emblée (sans palier) sinon risque +++ de carence pour la mère et l'enfant
Une "formation" augmente toujours de 25 à 30 % durant la
grossesse => à traiter dès qu'elle est à 7 mm car elle deviendra nodule (> 1 cm)


NODULE THYROIDIEN
Qualificatif de "nodule" si > 1 cm (sinon : "formation"...)
< 1 cm : rien
> 1 cm : cytoponction
> 3 cm : chirurgie
A surveiller 1 fois par an : interrogatoire, palpation, écho ± TSHus
Une"formation" en euthyroidie => 0,8 à 1 mcg/kg/j de Levothyrox


SCINTIGRAPHIE
N'a d'intérêt que dans le diagnostic étiologique des hyperthyroidies
=> seul le spécialiste devrait la prescrire


THYROIDITE subaigüe de DE QUERVAIN
D'origine inflammatoire (bilan infl perturbé), elle alterne des phases d'hypo et d'hyper thyroïdie


CANCERS DE LA THYROIDE
L'évolution est lente
4 types de cancers, du moins agressif au plus agressif : papillome,  vésiculaire, trabéculaire, anaplasique
2 âges où le pronostic est grave : avant 20 ans et après 70 ans

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